Recomendaciones de la Red Europea de Enfermedades Metabólicas Hereditarias y el Registro Unificado Europeo para Enfermedades Metabólicas Hereditarias (MetabERN)  para todas las enfermedades metabólicas hereditarias raras, pacientes y cuidadores sobre la adherencia al tratamiento durante la emergencia del COVID-19.

La pandemia de COVID-19 está probando la resistencia de sistemas de salud robustos en todo el mundo. Esto puede afectarlo de muchas maneras diferentes, como crear ansiedad adicional o exacerbar otros problemas médicos o terapéuticos relacionados con su enfermedad metabólica hereditaria (EMI). En este período difícil, MetabERN subraya la importancia crítica de mantener los esfuerzos para prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades metabólicas hereditarias (EMI), asegurando la continuidad de la calidad de la atención que se le brinda.

Para ayudar a toda la comunidad metabólica, hemos desarrollado algunas recomendaciones que tienen como objetivo apoyar a todos los pacientes y cuidadores de EMI raros durante la emergencia de COVID-19.

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Recomendaciones en caso de infección por SARS-COV2 en pacientes pediátricos y adultos con enfermedades metabólicas congénitas.

RECOMENDACIONES EN CASO DE INFECCIÓN POR SARS-COV2 EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Y ADULTOS CON ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS EN EL COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA.

19 de marzo de 2020

Los pacientes con errores innatos del metabolismo constituyen un grupo de riesgo como se recoge en las Recomendaciones de tratamiento específico en caso de infección respiratoria por SARS-CoV2 en pacientes pediátricos con enfermedades crónicas de alto riesgo y pacientes hospitalizados publicadas el 18 de marzo de 2020, tanto por el riesgo de descompensación metabólica grave de su patología de base en el contexto de infección, como por las posibles complicaciones orgánicas derivadas de su patología (miopatía, cardiopatía, encefalopatía,…).

Los pacientes metabólicos están incluidos en los grupos de máximo riesgo en las Recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Aunque los tratamientos específicos están indicados en pacientes pediátricos y adultos con afectación pulmonar moderada-grave, las recomendaciones conjuntas de la Sociedad Española de Errores Innatos del Metabolismo (AECOM) y de la Sociedad Española de Errores Innatos del Metabolismo (SEEIM), consideran la administración de tratamiento antirretroviral en pacientes metabólicos con síntomas leves.

El potencial riesgo de descompensaciónmetabólicaes mayor en las patologías metabólicas descritas a continuación y en las cuales se recomienda realización de test diagnóstico pese a síntomas leves y, en caso de positividad, valorar el ingreso hospitalario y la necesidad de tratamiento antirretroviral precoz:

• –  Acidemias orgánicas(propiónica, isovalérica y metilamalónica).
• –  Aciduriaglutárica.
• –  Deficiencia de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liasa (HMG-CoAliasa).
• –  Enfermedad de jarabe de arce.
• –  Trastornos del ciclo de la urea(déficit de carbamilfosfato sintetasa I (CPS I), déficit deornitinatranscarbamilasa (OTC), déficit de N-acetil-glutamato sintetasa (NAGS) citrulinemia tipo I (deficiencia de argininosuccinatosintetasa I) y aciduriaargininosuccínica (ASA).
• –  Trastornos de beta-oxidación:deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCADD), deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga (VLCAD), deficiencia de 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD), deficiencia de carnitinapalmitoiltransferasaI y II (CPT 1 y 2), deficiencia de carnitina- acilcarnitinatranslocasa (CACT), deficiencia múltiple de acil-CoA deshidrogenasa (MADD) y deficiencia de la proteína trifuncional.
• –  Porfirias agudas

Además debe considerarse el empleo individual de las mismas recomendaciones en los pacientes con Enfermedades mitocondriales, glucogenosis, defectos de cetolisis,mucopolisacaridosis con patología respiratoria asociada y enf. Fabry y enf. De Gaucher.

En otras patologías metabólicas con riesgo bajo de descompensación (fenilcetonuria, galactosemia, homocistinurias, tirosinemias, enfermedad de Wilson,…) se valorará manejo domiciliario, sin necesidad de ingreso hospitalario, iniciando el régimen de emergencia recomendado en situación de infección con valoración clínica evolutiva telefónica.

Consideraciones particulares del tratamiento de la infección por SARS-COV2 en dichos pacientes:

a) Ingreso hospitalario: En los grupos de riesgo se debe valorar ingreso, que puede ser breve, valorándose alta si no existe neumonía ni, en este grupo de pacientes, descompensación metabólica significativa.

b) Analítica a solicitar: Además de la analítica recomendada (hemograma, coagulación, gasometría venosa, bioquímica con LDH, PCR y PCT) en los pacientes metabólicos se recomienda solicitar:

– CPK:especialmente en los pacientes con trastornos de beta-oxidación, glucogenosis musculares o con afectación hepática y muscular.

– AMONIO URGENTE: en acidurias orgánicas, aciduria 3OH 3 metilglutárica y trastornos del ciclo de la urea.

– Aminoácidos plasmáticos: en enfermedad de jarabe de arce y trastornos del ciclo de la urea.

– Acilcarnitinas (en muestra de sangre seca en papel) y ácidos orgánicos en orina: en acidurias orgánicas y aciduriaglutárica (remitir al Laboratorio de Metabolopatías)

c)Tratamiento antirretroviral:

-El tratamiento antirretroviral indicado en el momento actual es Lopinavir/ritonavir (Kaletra®). Los antivirales lopinavir y ritonavir son inhibidores de la isoforma CYP3A del P450. Dada la comorbilidad de algunos pacientes metabólicos, en ocasiones polimedicados, es imprescindible consultar la ficha técnica para evitar interacciones con fármacos cuyo aclaramiento depende en gran medida del CYP3A y para los que un aumento en las concentraciones plasmáticos está asociado a efectos graves.

– Las indicaciones de tratamiento con hidroxicloroquina, el potencial uso de interferón B1b y el tratamiento como uso compasivo con Remdesivir en casos graves son las establecidas en el resto de pacientes pediátricos.

d) Otras opciones de tratamiento:

– Corticoides sistémicos: no recomendados de forma general (valorar de forma muy cuidadosa). Se pueden valorar en casos de SDRA, shcok séptico, encefalitis, síndrome

hemofagocítico y cuando exista broncoespasmo franco de acuerdo a las recomendaciones.

En pacientes metabólicos el uso de corticoides sistémicos puede desencadenar crisis metabólicas, por lo que deberían usarse en casos muy seleccionados y dependiendo del defecto metabólico.

Valoración de tratamiento con tocilizumab en pacientes graves ingresados en UCI con elevación de IL-6 por encima de los valores del laboratorio de referencia (en general >40pg/mL) y/o dímero D (>400ng/mL o en aumento progresivo).

e) Tratamiento de emergencia:

El tratamiento de emergencia debe iniciarse de forma urgente a fin de evitar descompensación metabólica ante el inicio de sintomatología infecciosa aunque la misma sea leve. En la web de la Asociación Española de Errores Innatos del metabolismo: https://ae3com.eu/recursos/están disponibles en formato pdflosprotocolos de diagnóstico y tratamiento de los errores congénitos del metabolismoque incluyen el tratamiento de emergencia de las diferentes patologías metabólicas, y los procedimientos de urgencia y de situación de riesgo en Enfermedades Raras Metabólicas.

Mantenimiento del tratamiento enzimático sustitutivo en pacientes con enfermedades metabólicas hereditarias:

Debe considerarse de forma individual mantener el régimen de infusión de tratamiento (semanal/quincenal) que venían manteniendo hasta la fecha.

MPS I: 1.2 mg/kg cada dos semanas se tolera bien y se obtienen similares resultados clínicos que con la dosis estándar de 0,58mg/kg semanal.

MPS II y MPSIVA: se espacia el tratamiento a 2 semanas con la dosis doble o habitual en función del estado del paciente y del criterio médico

Traducción del original